沃保网

首页 > 保险指南 > 老人意外身故理赔遭拒,法院却说根据近因原则要赔!

老人意外身故理赔遭拒,法院却说根据近因原则要赔!

2020-04-05 分享到:

老年人的身体健康肯定不如年轻的时候。如果他们在户外锻炼时不小心,很容易摔倒和扭伤,许多子女会考虑为自己的父母购买一份意外保险,希望意外来临的时候能有一个保障。最近小沃看到这样一个新闻,儿子给自己63岁的父亲买了一份意外险,没过多久老人意外出险直接身故,家人索赔时遭到了保险公司的拒赔,这到底是怎么回事?意外险为什么拒赔?接下来一起看看。

一、 案例详情

家住河南的李大爷今年63岁,退休后在家一直闲不住,经常约好友去爬山或者跳广场舞,李大爷的儿子觉得老人闲着也是闲着,现在每天有点事情做也挺好的,同时又很担心他的身体,害怕在外边发生意外,于是在李大爷不知情的情况下,购买了一份意外险,意外保额有30万。

老人意外身故理赔遭拒,法院却说根据近因原则要赔!

2019年9月,李大爷在楼下公园散步时从台阶上摔下来,头部严重受伤昏迷。附近的路人立刻拨打了救援电话。然而,在送医过程中,因伤势过重抢救无效死亡。

家人处理完了李大爷的后事之后,儿子向保险公司提交了索赔申请。然而,保险公司拒绝理赔,理由是李大爷病历中有过脑溢血的确诊记录,此次意外身故不是意外导致的,而是疾病造成的,因此不能赔偿。家人对保险公司的这个做法非常不满,多次协商均未得到满意答复的时候,将保险公司告上了法院。

二、法院判决

在法庭上,保险公司表示,摔倒不会造成一个人身故,李大爷很有可能是突发脑溢血导致身故,摔倒而产生的头部重伤不是造成身故的真正原因。这种情况不属于意外险“外来的”赔付原则,根据相关法律规定,不能理赔。

家属听到这里,向法院提交了一份医院给出的诊断证明和紧急救援指挥中心的指挥调度表, 2份资料都证明了李大爷在散步时不小心摔倒,导致头部大量出血,最终在就医过程中死亡。他的情况符合意外保险索赔的条件,保险公司应该赔偿。庭审后,法院支持李大爷家人的上诉,要求保险公司赔偿30万元的意外险理赔金。

三、案例分析

老人意外身故理赔遭拒,法院却说根据近因原则要赔!

四、什么是近因原则?

“近因原则”是判断风险事故与保险标的的损失直接的因果关系,从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。简单来说也可以理解为,保险人对于承保范围内某些原因造成的损失,保险公司承担赔偿责任,对于承保范围外的原因造成的一些损失,不承担赔偿责任。

近因原则是非常重要的保险理赔知识,在保险理赔中,对于引发事故的原因又分为单一原因和多种原因。如果是单一原因引起的损失,只需要判断该原因是否保险合同范围内的原因即可确定是否赔偿,如果是多个原因或者一连串有前因后果的事件,就要复杂一些。

五、单一原因和多种原因分别是指什么?

1、单一原因

案例中的李大爷因为摔伤而引起脑溢血之后身故,脑溢血不是摔伤的必然结果,不慎摔倒就是导致本次事故的唯一原因,意外保险要赔偿。

比如说,被保险人晚上出去爬山引发肺炎导致身故,因为天气寒冷染上肺炎最后致死,天气寒冷引发了肺炎是必然,而摔伤是死亡的近因,意外保险要赔偿。

再比如说,被保险人因心脏病很严重去医院路上遭遇车祸身故,虽然心脏病也可能造成身故,但是车祸是被保险人身故的直接原因,一般属于近因,这种情况下意外险要陪。

2、多种原因

多种原因是指两个或两个以上的原因导致保险事故发生,在实际理赔中,通常需要经过详细分析才能确定最终的理赔方案,如果两种原因同时发生并造成事故,如果其中一种原因不在保险范围内,将按比例给予赔偿。

老人意外身故理赔遭拒,法院却说根据近因原则要赔!

保险是一个很专业的东西,在制定保险合同的时候都有明确的保障范围,遇见“近因原则”这种模糊地带的案件时,并没有完全统一的标准。很多时候消费者因为对近因原则不是很理解或者理解有误,最后闹上法院的案例也很难常见,最后法官凭法律赋予他的自由裁量权来判决保险公司要赔偿的,保险公司一般都会赔偿。

小沃寄语

保险近因原则是为了保证保险公司的赔偿责任范围,不超过保险合同约定的范围,同时也要保证保险公司的赔偿不因其他原因的发生而减小。消费者在遇到与保险公司就近因原则问题产生纠纷时,记得要寻求法院的帮助。今天就先分享到这里了,欢迎转发给身体的亲朋好友,望小沃的文章能帮到更多人。

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

李欣梅

四川 遂宁  前海保险

网站客服热线: 4006-779-889 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

曹元余 2020-06-09

已投保华夏福多倍版,怎么可以办理退保?

可以联系你的代理人或自己去公司办理! 这是重疾险,既然买了,建议别退!  2020-08-13
徐德华 2020-08-11

上月我帮我弟买了一份众安保险,怎么查呢?今天早上扣33元?

在众安αpp里可以查  2020-08-13
蒲女士 2018-01-05

农村的农保如何续保?

到社保局补交就可以了。建议建买份商业年金保险做补充,以后的养老和医疗就沒问题了。欢迎咨询  2018-01-05
张先生 2018-01-05

要购买人保的车险

所有公司的车险差不多,比的是服务质量! 天安保险公司的车险和人寿险的性价比都较高,服务不错,欢迎咨询!  2018-01-05
曹浩昌 2017-07-23

补充医疗保险个人能上嘛

可以的,欢迎咨询  2017-12-31
尹女士 2017-09-27

想了解民生意鑫康4=54岁每年交多少钱?

买保险货比三家不吃亏,建议了解一下天安人寿的产品,性价比超高!欢迎咨询  2017-12-31
唐女士 2017-10-14

泰康全心全意这款可以保30万吗?

可以的! 天安人寿的爱立方性价比高,欢迎对比购买,加我咨询  2017-12-31
曲伟 2017-12-31

肌肉萎缩保险公司会赔吗

住院医疗会赔的  2017-12-31
沈生 2017-12-29

为什么我的太平卓越臻享保额只有6000?

每家公司的保额不同,请问您多大年龄? 天安人寿的福盈门是一款高保额,高现价的年金保险,两次返本,一代投入,二代养老,三代受益!欢迎咨询  2017-12-31
陈晓东 2017-12-31

华夏喜盈门保险介绍

你好新疆老乡,天安人寿的福盈门性价比超高,两次返本,一代投入,两代养老,三代受益,欢迎咨询  2017-12-31

更多 签单分享

专业赢得信任

通过沃保客户资源介绍,跟客户约见了3次,解决了客户的许多疑问,同时客户也对比了几家公司的产品,最终还是选择了前海人寿的健康...

签单 5313.0000 2020-08-13

Copyright © 2008-2020 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 前海保险 网站管理

171837个用户完善保障计划

马上
提交

扫一扫微信留言

171837个用户完善保障计划